TRATTAMENTO DELLA SINDROME DOLOROSA DEL GRAN TROCANTERE

TRATTAMENTO DELLA SINDROME DOLOROSA DEL GRAN TROCANTERE

di Davide Ciccazzo, FT

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Accanto all’osteoartrite, una sindrome frequente tra il 10% e il 25% della popolazione è il dolore al gran trocantere dell’anca. Il paziente di solito si lamenta del dolore quando sta su una sola gamba, e il disagio è spesso aggravata dalla posizione sdraiata sul fianco interessato. Il dolore all’anca laterale può essere evocato palpando lateralmente e posteriormente il grande trocantere, e / o dalla contrazione contro resistenza in abduzione e rotazione esterna stimolando la muscolatura dei rotatori esterni.

l rapporto donna/uomo è di 4:1, con un età che va dai 40 ai 60 anni di età. Questa condizione comune è sorprendentemente difficile da trattare, e i sintomi possono durare mesi o anni. Mentre originariamente si credeva che il dolore all’anca lateraleera il risultato di un’infiammazione cronica in una delle tre maggiori borse trocanteriche (Fig. 1), recenti studi hanno dimostrato che c’è una scarsa correlazione tra il dolore all’anca laterale con una possibile infiammazione delle borse trocanteriche. Di conseguenza, il termine borsite trocanterica è stata abbandonata a favore di una maggiore sindrome dolorosa trocanterica.

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Fig. 1.Veduta Posteriore della testa del femore. Sgtb = borsa superficiale del gran trocantere; sgmb = borsa del sottogluteo massimo; gs = gemello superiore; oi = otturatore interno; oe = otturatore esterno.

Per identificare i tessuti specifici responsabili dello sviluppo del dolore all’anca laterale Woodley, et al. ha effettuato valutazioni MRI dei fianchi sintomatici e asintomatici in 40 pazienti che si presentano con maggiore sindrome dolorosa trocanterica unilaterale. Dopo la risonanza magnetica letto da tre radiologi, i ricercatori hanno scoperto che, non c’era una correlazione significativa tra l’infiammazione alla borsa trocanterica con la presenza di dolore all’anca laterale, invece, tendinopatia del medio gluteo e atrofia del muscolo piccolo gluteo erano relativamente comuni e si è verificato quasi esclusivamente sul lato dell’anca sintomatica. Poiché questi risultati sono in linea con altre ricerche che confermano la correlazione tra la tendinopatia con la presenza di una maggiore sindrome dolorosa trocanterica, sono 3 gli interventi di trattamento che devono mirare al  ripristino della funzione tendinea, e non alla riduzione dell’infiammazione alla borsa trocanterica.

LE MIGLIORI OPZIONI DI TRATTAMENTO

In un importante studio sono stati confrontati tre diversi protocolli di trattamento, Rompe et al., con una casistica totale di 229 pazienti che unilateralmente la sindrome di dolore trocanterico. Una singola iniezione di corticosteroidi locale (25 mg prednisolone), un trattamento di onde d’urto a bassa energia ed un programma di esercizi da svolgere a casa, 2 volte al giorno per 7 giorni la settimana per un totale di 12 settimane, attui al recupero funzionale dei muscoli rotatori dell’anca.

Piriforme: “Sdraiati sulla schiena con entrambe le ginocchia piegate e il piede della gamba sana sul pavimento, appoggiare la caviglia della gamba ferita sopra il ginocchio della gamba illesa. Afferrare la coscia della gamba sana, e tirare quella.. ginocchio verso il petto. Vi sentirete un tratto lungo le natiche e, eventualmente, lungo la parte esterna della coscia sul lato ferito. Tenere questa posizione per 30/60 secondi. Ripetere 3 volte. ”

Banda Iliotibiale (in piedi): “Posizionare la gamba indenne davanti la gamba ferita, e chinarsi e toccare le dita dei piedi, è possibile spostare le mani sul pavimento verso il lato indenne. Vi sentirete allungare i muscoli sul lato esterno della coscia dal lato ferito. Mantenere questa posizione per 30 secondi. Tornare alla posizione di partenza. Ripetere 3 volte. ”

Stiramento della gamba: “Sdraiati sul pavimento sulla schiena, a ginocchia flesse, stando attenti a mantenere le ginocchia attaccate tra loro, sollevare il piede estendendo il ginocchio dell’arto leso.Mantenete il vostro.. ginocchio dritto. Abbassare lentamente la gamba fino a terra. Ripetere 10 volte. Fare 3 serie da 10. ”

Squat al muro con la palla: “In piedi con la schiena, le spalle e la testa contro un muro, e guardare dritto. Tenere le spalle rilassate e i piedi a distanza dal muro ed alla stessa larghezza delle spalle. Posizionare un cuscino arrotolato o una palla tra le cosce, mantenendo la testa contro il muro, lentamente abbassarsi, flettendo le ginocchia, mentre comprimo il cuscino o la palla allo stesso tempo, fino a quando le cosce siano parallele al pavimento. Mantenere questa posizione per 10 secondi. Lentamente ritornare indietro. Fare si che durante il corso dell’esercizio si tenga  schiacciata la palla o il cuscino. Ripetere 20 volte. ”

Potenziamento del Gluteo: “Sdraiarsi sulla pancia con le gambe dritte. Stringere i glutei, e sollevare la gamba ferita da terra 20 centimetri, mantenendo il ginocchio dritto. Mantenete la posizione per 5 secondi, e poi rilassarsi e tornare alla posizione di partenza. Ripetere 10 volte. Fare 3 serie di 10. ”

I soggetti sono stati rivalutati ad uno, quattro e 15 mesi per valutare il grado di recupero e la gravità del dolore.

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Fig. 2. 1) esercizi a casa medio gluteo. Il paziente sdraiato sul lato è posizionato vicino al bordo di una superficie di supporto con l’anca coinvolta addotta (cioè, la caviglia è inferiore alla superficie di appoggio). Il gluteo medio si attiva alzando e abbassando l’estremità inferiore dell’arto attraverso una gamma completa di movimento (l’anca è rapito e addotta di circa 45 ° in ogni direzione). Per rafforzare il piccolo gluteo, la stessa manovra viene eseguita con l’anca coinvolta estesa, quindi l’estremità inferiore diritta sporge dal bordo posteriore del piano di appoggio. 2) Allungamento medio gluteo. La gamba estesa e posizionata dietro di voi, mentre la mano su quel lato si riposa contro una parete (A). Per allungare il muscolo gluteo medio, spostare l’anca verso la parete (B).     3) Allungamento piccolo gluteo. La gamba coinvolta è estesa mentre il bacino è spostato verso la parete (C). La colonna vertebrale deve essere tenuto in una posizione mediana durante l’esecuzione di questo tratto. 

I risultati sono stati interessanti in quanto l’iniezione di corticosteroidi ha prodotto significativi miglioramenti a breve termine, mentre il trattamento con onde d’urto e degli esercizi allo specchio hanno prodotto migliori risultati a lungo termine. Per esempio, in corrispondenza del follow-up ad 1 mese, il 75 per cento dei pazienti trattati con iniezioni di corticosteroidi ha riportato una significativa riduzione del dolore, mentre solo il 13 per cento del gruppo delle onde d’urto e il 7 per cento del gruppo di esercizi a casa ha mostrato una significativa riduzione del dolore. Tuttavia, a 4 mesi di follow-up, il 68 per cento delle persone che ricevono onde d’urto radiali presentano una notevole riduzione del dolore, rispetto al 51 per cento del gruppo di corticosteroidi e il 41 per cento dei trattati con esercizi domestici. Entro i 15 mesi di follow-up, il gruppo dei trattati con esercizi domestici ha avuto i migliori risultati, con l’80 per cento di significative riduzioni del dolore, rispetto al 74 per cento del gruppo delle onde d’urto e il 48 per cento del gruppo di iniezione di corticosteroidi.

Gli autori affermano che, poiché la superiorità significativa a breve termine di una singola iniezione di corticosteroidi dopo un mese, “Il ruolo di iniezione di corticosteroidi per dolore più grande trocantere deve essere riconsiderato.”

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Fig. 3. L’angolo tipico del collo femorale è di 125° che fornisce al gluteo medio (A) un braccio di leva efficace per ruotare l’anca (B). La leva permette in più al gluteo medio di creare la forza necessaria per opporsi al peso corporeo (W), che possiede un ancora più lungo braccio di leva per l’adduzione dell’anca (C). Quando il collo femorale possiede un angolo superiore a 130 ° (cioè, coxa valgo), il braccio di leva del gluteo medio è diminuito significativamente (D), limitando così la capacità di questo muscolo per stabilizzare il bacino sul piano frontale.

LA NOSTRA MIGLIORE OPZIONE DI TRATTAMENTO

Secondo gli studi effettuati in materia di Sindrome Dolorosa Trocanterica,  il metodo più semplice e più efficace di trattare tale sindrome è, visti gli effetti negativi, sui tessuti, del prednisolone, una terapia basata su Onde D’urto Radiali ed esercizi di potenziamento e stretching. Poiché la r sindrome del dolore trocanterico è associata spesso a tendinopatia del gluteo medio e atrofia del piccolo gluteo, è importante isolare questi muscoli con percorsi specifici ed esercizi eccentrici (Fig. 2). Questi esercizi sono particolarmente utili nel trattamento di individui con coxa valgum (Fig. 3), in quanto un aumento dell’angolo del collo femorale riduce l’efficienza meccanica dei rotatori dell’anca e un potenziamento del gluteo medio è necessario per la prevenzione degli infortuni.

In aggiunta a questi esercizi, i risultati clinici sono spesso migliorati effettuando terapia manuale (frizionamenti, pompage, massoterapia…) del tessuto profondo sui rotatori dell’anca e i loro tendini. (Fig. 1)

Nella mia esperienza, accoppiando all’onde d’urto e agli esercizi eccentrici  uno specifico trattamento manuale del tessuto profondo dei tendini coinvolti, si ha una significativa riduzione del dolore entro i primi quattro mesi di trattamento.

 

Referenze:

1.Williams B, Cohen S. Greater trochanter pain syndrome: a review of anatomy, diagnosis, and treatment. Anesth Analgesia, 2009;108:1662.

2.Woodley S, Nicholson H, Livingstone V, et al. Lateral hip pain: findings from magnetic resonance imaging and clinical examination. J Orthop Sports Phys Ther, 2008;38:313.

3.Rompe J, Segal N, Cachio A, et al. Home training, local corticosteroid injection, or radio shock wave therapy for greater trochanteric pain syndrome. Am J Sports Med, 2009;37:1981.

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I 7 Mali dello Stare Seduti

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Il rapido sviluppo tecnologico nei paesi industrializzati, l’automazione e l’informatizzazione del rapporto di lavoro che si è verificato a partire dalla seconda metà del XX secolo, erano in gran parte responsabili per l’adozione sempre più frequente della posizione seduta sul posto di lavoro.

Quando la posizione viene mantenuta per lunghi periodi, la posizione seduta porta alla flessione prolungata del supporto lombare, riducendo la lordosi in questa regione e statico sovraccarico dei tessuti muscolo-scheletrici della colonna vertebrale, fattori che sono direttamente collegati allo sviluppo della Lombalgia.

L’American Academy of Orthopaedic definisce la postura come lo stato di equilibrio tra i muscoli e le ossa con la capacità di proteggere le altre strutture del corpo umano al trauma, sia in piedi, seduti o sdraiati. La postura può anche indicare la posizione relativa dei segmenti corporei durante il riposo o l’attività. Quindi, mantenere una buona postura durante una specifica attività dipende da una complessa interazione tra le funzioni neuromuscolari e biomeccaniche. Per mantenere una buona postura si dovrebbero impedire movimenti compensatori, distribuire correttamente i carichi e per consentire di risparmiare energia. Tuttavia, nonostante l’ampia accettazione clinica degli aspetti che influenzano la formazione di una buona postura, poco si sa sui metodi quantitativi che la caratterizzano.

La posizione seduta, a sua volta, è definita come la situazione in cui il peso del corpo viene trasferito alla sedia attraverso le tuberosità ischiatiche e i tessuti molli dei glutei e delle coscie, nonché al terreno per mezzo dei piedi . Tuttavia, la posizione seduta è un’azione dinamica che dovrebbe essere vista come un comportamento e non solo come una condizione statica.

Sotto si riflettono nel vostro corpo:

1 )  OCCHI ASCIUTTI

Il numero di lampeggi scende al 30% durante il lavoro davanti allo schermo del computer. Così si verifica una rapida evaporazione del film lacrimale, sottile strato di acqua che copre gli occhi. La cornea poi diventa secca. Gli occhi possono diventare irritati, poiché non vi è una buona protezione. Ogni granello di polvere provoca disagio e la visione può essere offuscata.

PS: Si pensi anche quando stiamo seduti per ore davanti al televisore .

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2 )  AFFATICAMENTO VISIVO

Per leggere le informazioni sullo schermo, senza rendersene conto, si fa un grande sforzo. Dopo ore e ore di lettura, i muscoli che sostengono le lenti, deputati alla messa a fuoco dell’obiettivo, si affaticano, provocando visione offuscata e sfocata. Luce contribuisce più o meno anche al disagio, perché la pupilla deve chiudere o aprire più volte per controllare il passaggio dei raggi di luce.

PS: Si pensi anche quando stiamo seduti per ore davanti al televisore .

3 )  COLLO TESO

La flessione esagerata del collo sullo schermo è un male per tutti i muscoli del collo. Essi tendono ad essere contratti e duri, e non possono tornare rapidamente alla sua forma originale, creando dolore e, talvolta, mal di testa

4 )   LA POSTURA E LA COLONNA VERTEBRALE

Quando ci sediamo porgendoci verso lo schermo del computer e la sedia è inadeguata, la curvatura della parte bassa della schiena è più piatta (delordosi lombare) e la curva dorsale aumentata creando una gibbosità a medesimo livello. I muscoli sono tesi e la pressione sui nervi spinali aumenta, causando mal di schiena. Dopo lunga permanenza sulla medesima posizione i muscoli prima tirati, iniziano a rilassarsi e la tensione viene scaricata sui legamenti. La sensazione di bruciore e / o dolore, aumenta gradualmente, causando stress fisico e mentale.

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5) STRESS TENDINEO

Molto comune, RSI (lesioni da sforzo ripetitivo) comprende una serie di problemi quali tendinite (es. infiammazione dei tendini delle dita e dei polsi), tenosinovite (infiammazione delle membrane tendine) e borsite (infiammazione delle borse che permettono lo scorrimento dei tendini).

6) GONFIORE ALLE GAMBE

Possono verificarsi problemi circolatori, perché questa posizione rincara sui vasi della coscia, rendendo così più difficile per il sangue fare il suo ritorno al cuore. La stasi del sangue nelle vene, che risultano allungate e permettono il passaggio di acqua nei tessuti, gonfiore gambe. Le persone che sono anche sedute a gambe incrociate per ore (sul divano o una sedia a casa), hanno la possibilità di avere questi problemi, e anche causare stress nei tessuti molli (legamenti, tendini, capsule e ecc) del ginocchio.

7)  PANCIA SPORGENTE

Quando vi sedete  per ore, giorni, mesi e anni davanti al PC, i muscoli sia della colonna vertebrale sia dell’addome si rilassano, senza mai svolgere esercizi fisici regolari, la pancia comincia a mostrare segni di cedimento e di debolezza muscolare, e diventa un facile bersaglio per l’accumulo di grasso (prolasso addominale).

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Bigliografia:

Nise Ribeiro Marques, Camilla Zamfolini Hallal, Mauro Gonçalves. Biomechanic, ergonomic, and clinical features of the sitting posture: a review. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.17, n.3, p.270-6, jul/set. 2010

Aota Y, Iizuka H, Ishigem Y, Mochida T, Yoshihisa T, Uesugi M, et al. Effectiveness of a lumbar support continuous passive motion device in the prevention of low-back pain during prolonged sitting. Spine.2007;32(23):E674-7.

Claus A, Hides J, Moseley GL, Hodges P. Sitting versus standing: does the intradiscal pressure cause disc degeneration or low back pain? J Electromyogr Kinesiol.2008;18(4):550-8. 

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TecarTerapia: un aiuto alla Lombalgia!

 

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Il plesso venoso epidurale di Batson gioca un ruolo essenziale nella genesi del dolore lombare di origine vascolare, ed in particolare in tutte quelle condizioni che presuppongono uno stato di congestione venosa, come l’insufficienza cardiaca, la gravidanza ed eventi traumatici (es. ernia discale). Fatta eccezione per alcuni rudimentali cuspidi esso rappresenta un plesso avalvolare in cui il sangue venoso è in grado di fluire in senso anterogrado e retrogrado a seconda della dinamica cardiovascolare prevalente momento per momento. Quindi all’interno dei rigidi confini del canale vertebrale i vasi che lo compongono possono congestionarsi e causare dolore lombare ed in eventuali casi limitando lo spazio del foro intervertebrale così disturbando il passaggio della radice nervosa.  Un mezzo che la fisioterapia moderna propone come soluzione a questo particolare aspetto della lombalgia/lombosciatalgia è la Tecarterapia, grazie al suo principale effetto di attivazione del microcircolo arterioso e venolinfatico, senza dilatazione di quest’ultimo.

TecarTerapia: Generalità ( http://www.rosolinicpr.it/tecarterapia/ )

La parte dolorante della schiena viene quindi trattata dal fisioterapista con una corrente elettrica per mobilizzare gli elettroliti presenti nell’organismo: in questo modo vengono stimolati i meccanismi cellulari e i processi riparativi e antinfiammatori naturali. In particolare, aumentano la circolazione sanguigna e la concentrazione dell’ossigeno,  facilitando così il riassorbimento di eventuali edemi. Il tutto si traduce in una riduzione dei tempi di riabilitazione. Il trattamento può anche essere mirato alle fasce muscolari, ai tendini, alle articolazioni, ai legamenti, alle cartilagine e alle ossa oltre al suddetto sistema circolatorio e linfatico. 

• Sedute. Un ciclo completo di cure richiede 10 sedute di circa 30 minuti. L’efficacia è più elevata se la tecar® terapia è associata al massaggio manuale. 

• Avvertenze. Le uniche controindicazioni sono per i portatori di pacemaker, le donne in gravidanza e i pazienti che hanno problemi di insensibilità alla temperatura. 

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